자폐스펙트럼장애 1. 이해: DSM-5 진단기준, 특성, 인지적 원인

 

자폐스펙트럼장애

< Ⅰ 이해 >

 

1. 정의

「장특법」

사회적 상호작용과 의사소통의 결함이 있고 제한적이고 반복적인 관심과 활동을 보임으로써 교육적 성취 및 일상생활 적응에 도움이 필요한 사람

진단 방법: 적응행동검사, 성격진단검사, 행동발달평가, 학습준비도 검사

 

 

* DSM-5 진단기준 - 특성

A. 사회적 의사소통과 사회적 상호작용의 지속적 결함 아래의 세 항목 모두가 현재~이전부터 지속적으로 나타나야 함

1. 사회적·정서적 상호성의 결함

ex) 비정상적 사회적 접근과 정상적 대화의 실패(일방적, 요구·명명~도구적 기능), 흥미나 감정공유의 감소, 상호작용의 시작 및 반응의 실패 +복잡한 사회적 단서의 처리나 반응X

2. (사회적 상호작용을 위한) 비언어적 의사소통 행동의 결함 (비언어적=비구어적)

ex) 언어적·비언어적 의사소통의 불완전한 통합, 비정상적인 눈 맞춤과 몸짓 언어, 몸짓의 이해와 사용의 결험, 표정과 비언어적 의사소통의 전반적 결핍

3. 관계 형성과 유지, 이해의 결함

ex) 다양한 상황에 적합한 적응행동의 어려움, 상상놀이의 공유와 친구사귀기가 어려움, 동료들에 대한 관심 결여

 

B. 제한적이고 반복적인 행동, 흥미, 활동을 보이며 아래 항복 중 적어도 두 가지가 현재 또는 이전부터 지속적으로 나타난다.

1. 상동적이거나 반복적인 운동적 동작, 물건사용 또는 말하기

ex) 단순운동 상동증, 장난감 정렬, 반향어(→“대명사 반전”), 특이한 문구 사용

2. 동일성에 대한 고집, 일과에 대한 융통성 없는 집착, 의례적인 언어나 비언어적 행동 양상

3. 정도나 초점이 비정상적인 매우 제한적이고 고정된 흥미

4. 감각자극에 대한 둔감 혹은 민감 반응, 환경의 감각양상에 대한 특이한 감각적 관심

 

C. 증상은 반드시 초기 발달 시기에 나타나야만 한다. 그러나 상황, 학습된 전략에 의해 증상이 감춰 질 수 있다. (←Ⅳ: 만 3세이전)

 

D. 증상이 임상적으로 유의미한 결함을 유발한다.

 

E. 이러한 장애는 지적장애 또는 전반적 발달지연으로 더 잘 설명되지 않는다. 지적장애와 자폐스펙트럼 장애가 동시에 진단되려면 사회적 의사소통이 전반적인 발달에서 기대되는 수준보다 낮아야 한다.

 

● 현재의 심각도를 명시할 것: 심각도는 사회적 의사소통 손상과 제한적이고 반복적인 행동 양산에 기초하여 평가한다.

● ┏ DSM-4의 진단기준 상 자폐성장애, 아스퍼거 장애/ 달리 분류되지 않은 광범위성 발달장애=자폐스펙트럼장애

┗ 사회적 의사소통에 뚜렷한 결함이 있으나 자폐스펙트럼 장애의 다른 진단 항목을 만족하지 않는 경우=사회적(실용적/화용) 의사소통 장애

 

※ DSM-IV와의 차이점

· 범주적 접근→차원적 틀로 분류 (레트장애를 분리하고 다른 하위 유형의 진단명을 삭제·통합)

· 두가지 핵심 준거의 수행결함 정도에 따라 1수준(지원을 요구하는 수준)/2수준(실질적인 지원을 요구하는 수준)/3수준(매우 실질적인 지원을 요구하는 수준)

 

 

 

2. 일반적 특성

1) 의사소통

▶ 화용의 결함

상상 놀이의 부재, 구어 발달이 이루어지더라도 대화의 시작과 유지에 어려움, 비문자적 언어(관용어, 비유적 표현, 추상적 개념) 이해의 어려움, 비언어적(몸짓사용, 눈맞춤, 주의 기울이기) 의사소통의 결함+ 신조어

*화용론적 범주
준언어적 요소	억양·강세·고저·장단
언어외적 요소	=비언어적 요소
언어적 의도	청자의 지식수준, 이해정도 등을 고려해 말하는 과정을 지속적으로 수정하는 것
사회적 능력	사회적 관계에서 타인과 말할 때 필요한 말하기 기술 구어적: 주제정하기, 차례 주고받기, 대화유지/ 비구어적: 신체적 거리, 자세, 접근

 

▶ 반향어

→ 대명사 반전, 억양의 반향, 불규칙 동사를 잘 사용할 가능성

- 결과로부터 운율적으로 변조된 반향어를 사용하는 아동이 좀 더 발달된 언어능력을 나타냄

- 자폐성장애 아동이 여러 단어로 구성된 반향어를 사용하더라도 그 표현은 하나의 단위로 인식할 수 있다.

- 반향어를 환경 내의 행위나 사물에 연결시켜 반향어와 환경적인 요소들 사이의 관계를 강조하도록 해야 한다.

- 반향어는 주로 아동이 자신이 들은 언어를 분할하지 못할 때와 이해력이 제한되었을 때 발생하므로, 교사는 아동의 정보 처리 능력에 적합한 언어를 사용한다.

지연 반향어와 즉각 반향어의 기능적 범주
	즉각 반향어	지연 반향어
상호작용적	차례 지키기 요청 진술: 물건, 행동, 장소 등을 명명(몸짓수반) 긍정대답	차례 지키기 요청 언어의 완료 정보제공 명명(상호작용적): 주위에 있는 물건, 행동을 명명 항의/부름/확인/시
비상호작용적	분명치 않음 시연 자기조절	분명치 않음 시연: 낮은 소리로 산출, 더 커다란 상호작용적 음성산출이 뒤따름, 후속산출을 위한 연습일 가능성 상황 연계 : 어떤 물건·사람·상황에 의해 촉발되는 것으로 보이는 의사소통 의도가 없는 말 자기지시 명명(비상호작용적): 언어를 학습하기 위해 연습하는 것일 가능성

 

 

 

2) 행동특성

● 눈 맞춤(상호작용 시작과 유지의 핵심) X → 공동주의집중과 사회적 참조(시선옮기기→다른 사람이 자신의 관심사에 주의를 기울이는지 확인)의 결여

● 상호 호혜적(상호작용 내에서 일어나는 주고받음) 관계 형성 X

 

 

3) 감각특성(감각처리패턴)

● 감각정보처리 √ ☞학생의 감각요구를 보다 사회적으로 수용될 수 있는 형태로 환경조성

┏상동행동: 환경에서 분명한 기능적 효과가 없는 무의미한 반복운동 몸짓, 아동에겐 즐거움을 주며(스트레스 감소) 강한 감각 피드백을 주는 자기자극 행동

┗의식행동: 틀에 박한 일을 고집하는 행위 등 →감각요구 지원 필요: 행동을 증대시키는 변인들을 판단하기 위해, 환경분석

● 상동행동·의식행동·자기자극 행동은 스트레스 감소, 각성수준 도달 등의 기능 but 수업 및 과제 참여에 방해가 될 수 있음

☞∴ 같은 효과를 얻을 수 있는 사회적으로 수용 가능한 대안행동지도/ 특정시간과 장소에서만 할 수 있도록 지도, 강화제로 활용

▶ 자기조절전략 (행동반응)

- 수동적 자기조절전략: 자신의 주변에서 일이 일어난 후에 반응 ex) 가만히 소음 속에 남아있기

- 적극적 자기조절전략: 투입되는 감각자극의 양을 조절할 수 있도록 자세 및 위치를 수정 ex) 조용한 장소로 이동하거나 귀를 막음

▶ 감각처리과정패턴

- 행동반응과 신경학적 역치라는 두 연속체의 상호작용에 의해 4가지 감각처리 과정패턴이 나타남

환경분석 ↓	수동적	적극적
높은 역치(둔감반응)→최적의 각성 상태를 만들고자 함	①낮은 등록	②감각추구
낮은 역치(민감반응)→과다각성, 자극 유입 차단	③감각민감	④감각회피

 

① 낮은 등록	높은 역치/ 수동적 조절전략	자극에 대한 둔감반응 적절하게 자극에 반응하는데 걸리는 시간↑, 둔하거나 관심이 없는 것처럼 보임 과제에 집중하기 위한 적절한 신경학적 활성화X, 위축, 참여 어려움, 생각에 몰두	감각자극(경험)의 강도를 높여 제공 ex)대비증가, 자극 추가 환경 내 관련 된 감각단서에 주목하고 반응하도록 지도
② 감각 추구	높은 역치/ 적극적 조절전략	역치를 충족시키고자 자극을 추구 일상생활 수행과 수업참여에 방해, 과다행동, 부주의함, 말을 많이 함 피부 꼬집기나 머리 부딪히기 등의 자기자극적인 자해행동을 보임	활동 내에서 감각추구를 할 수 있는 기회를 포함시켜 지도 (원하는 감각을 일과 내로 병합) ex)과제걷기, 책걸상 닦기 강도 높은 감각활동을 선정하여 지도 자극을 지속적으로 추구 ex)꽉 끼는 옷, 무게감 있는 조끼
③ 감각 민감	낮은 역치/ 수동적 조절전략	자극에 대한 과민반응 새로운 자극에 주의를 기울여 과잉행동, 산만한 경향 소리에 민감, 촉각 두려워 함, 사회적 접근·눈맞춤을 피하는 등 비정상적 감각반응	예측 가능한 구조화 된 자극 제공, 식별감각 정보를 제공 감각적 각성을 높이지 않는 식별요소 고려하여 감각정보 제공 물리적 환경의 구조화+과제·일과 내에 예측 가능한 감각경험 패턴 제공 예기치 않은 자극의 유입을 차단 ex 맨 앞줄or뒷줄
④ 감각 회피	낮은 역치/ 적극적 조절전략	유입되는 자극의 감소를 위해 활동 참여를 강력히 거부 심한 편식, 판에 박힌 일과나 의식에 집착, 특정 자극에 몰두	예측 가능한 구조화 된 자극 제공, 식별감각 정보를 제공 적응전략들을 존중해 주며 학생의 역치수준에서 아주 작은 점진적 변화

 

 

 

+ 4) 기억특성

● 암묵적 기억: 비언어적인 사용으로서의 기억, 자연스러운 상황에서 무의식적으로 사용되는 기억

● 명시적(선언적)기억: 기억하고자 하는 의식적인 의도에 의해서 이루어지는 기억

⊃ 의미기억(사실이나 외부에 대한 지식)/ 일화기억(특별한 경험을 회상하는 기억, 환경·상황과 연계)

- 암묵적 기억과제와 의미적 관련 없는 단어 회상 등을 통해 지속적·체계적·반복된 경험을 누적하여 암묵적 기억과제를 확장할 필요성

 

 

 

3. 원인에 대한 인지적 접근 (인지적 원인)

1) 마음이론의 결함(Theory of mind: TOM)

(마음이해 능력, 생각의 원리) 타인의 관점·생각·감정을 추론하고 이해할 수 있는 능력→ 사회적 환경을 이해하고 사회적 요구에 맞게 행동하게 됨

┏1차적 능력: 3~4세, 다른 사람의 속마음 상태를 이해

┗2차적 능력: 6세경, 다른 사람의 다른 사람에 대한 마음이해

←Sally-Anne검사 “Sally가 어디서 구슬을 찾는가?”“Anne는 Sally가 어디서 구슬을 찾을 것이라 생각?”

⊃ 조망수용(지각조망수용/ 인지조망수용/ 감정조망수용= 사회적 조망수용능력)

 

2) 실행기능의 결함 executivefunction

= 문제해결 과정, 전체를 파악하며 최선의 해결을 위해 어떤 전략을 언제, 어디서, 어떻게 적용할 것인지를 알고 적용해가는 상위인지기능(계획을 세우고 그에 따라 행동을 수행하는 상위인지기능) ⊃ 유연성, 계획 및 조직화, 행동억제, 목표선택, 자기규제, 현상유지

*결함 ⇒ 행동이 환경의 통제를 받게 되므로 단서·자극에 따른 반응, 충동적 행동, 융통성X, 사소한 변화에 민감, 의미없는 행동

 

3) 중앙응집의 결함 central cohence

(빈약한 중앙응집, weak cc) ⇒ 전체보다 부분에 초점, 상향식 정보처리 접근 방식

장점: 숨은 그림 찾기에 강점

단점: 문맥단서 사용X, 동음이의어 의미파악X, 이야기의 주제나 전체흐름 파악에 어려움

 

 

 

 

 

 

자폐스펙트럼장애 1. 이해: DSM-5 진단기준, 특성, 인지적 원인